Jornal Central Brasil DF

PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR QUANTIDADE DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA

O Tribunal de Justiça de Sergipe, no dia 21 de outubro de 2013, julgou uma questão que muito interessa aos usuários de plano de saúde que precisam de sessões de fonoaudiologia, em especial as pessoas com síndrome de Down ainda em fase de desenvolvimento. Os que estiverem  sendo lesados por planos e operadoras de saúde podem buscar, nos locais em que residem, igual direito. A justiça sergipana entendeu que planos e seguradoras de saúde não podem limitar o número de sessões de fonoaudiologia.

O TJSE entendeu como correta sentença do Juiz da 6^a Vara Cível de Aracaju que determinou que a UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO procedesse “à cobertura das sessões de fonoaudiologia na quantidade anual indicada por laudo médico, mesmo que supere a cobertura mínima estabelecida na Tabela da ANS”, que é de 10 sessões por ano. A empresa ainda foi condenada a pagar R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais decorrente da indevida negativa de cobertura do tratamento. Posteriormente, tal valor foi reduzido para R$ 5000,00 (cinco mil reais).

Para o Tribunal de Justiça, existindo laudo médico atestando a necessidade da realização das sessões de fonoaudiologia em número superior ao estipulado pela Agência Nacional de Saúde, a operadora deve custear o tratamento. A justiça ainda reafirmou que nos casos envolvendo os clientes e as operadoras de planos de saúde aplica-se a legislação protetiva do Código de Defesa do Consumidor.

A limitação de atendimento, prevista nos regramentos emanados da Agência Nacional de Saúde, contraria “a própria natureza do contrato, que é de assegurar assistência integral à saúde, especialmente quando o procedimento prescrito pelo profissional se revela essencial para transpor ou contornar o quadro patológico de que é portador o segurado. Observada a questão por esse ângulo, bem de ver que tais restrições são prejudiciais quando interrompem tratamento indispensável, apenas por atingir um determinado número de sessões cobertas, lastreada em critérios completamente desvinculados do caso específico. Em regra geral, a limitação pode ser aceita e utilizada pelas seguradoras, mas nunca quando infringir a ética médica por desconsiderar a necessidade do paciente diante da especificidade caso a caso, elevando o risco de insucesso do tratamento e de prestação de serviços insuficiente e em dissonância com aquela contratada. Bem por isso doutrina e jurisprudência tem considerado tais limitações ilegais quando se mostra imperativa e imprescindível a sua necessidade para combate ou controle da patologia. A cobertura deve levar em conta a necessidade do paciente, admitindo-se número menor ou maior de sessões estabelecidas na cobertura. Ao se admitir o contrário, estaríamos colocando em risco as prerrogativas daqueles que buscam garantir assistência médica ao contratar um plano de saúde. Nessa ótica, a previsão geral contida na Resolução Normativa 211/2010 perde relevância, considerando que a limitação de tratamento essencial à recuperação do paciente mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato. E até mesmo porque a própria Resolução nº 211/10, embora destaque que a cobertura de sessões com fonoaudiólogo e psicólogo deve observar seus anexos e diretrizes (art. 17, IV), dispõe que os procedimentos nela listado serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente (art. 4º, parágrafo único)”, consignou o Desembargador relator do processo.

 Logo, e porque como reiteradamente já tem decido a justiça, o contrato celebrado pelas partes se subsume às normas do CDC, de modo que a interpretação sistemática do referido estatuto permite a anulação da cláusula que limita a quantidade de sessões de fonoaudiologia quando sua necessidade estiver correlacionada com a qualidade de vida do paciente.

Mais, quando o profissional não for conveniado ao plano ou ao seguro de saúde, ainda é possível pleitear o reembolso dos valores junto à operadora de plano ou seguro de saúde, ainda que apenas até o limite usualmente pago por estas aos seus prestadores de serviço.

FONTE: BLOG SABER MELHOR